Inscription :����������������� Info :819 422-3287����� t�l�copieur :819-422-1997

���������������������������������������������������� www.campequimax.com��������� [email protected]

Date de participation au camp : du :������������������������� au :

Pr�nom :����������������������������������������������������� Nom :

Date de naissance :��������������������������������������� �ge :�������������������������������� sexe :

Num�ro assurance maladie :��������������������������������������������� date d�expiration :

Adresse du participant��� (�� ) celle du p�re����� (� ) de la m�re��������� (� ) les 2 parents

Nom du P�re (lettres moul�es) :

Adresse :

Ville :������������ ���������������������������province :��������������������������������� code postal :

(p�re) t�l�phone maison :���������������������� travail :���������������������� cellulaire :

�(p�re) adresse courriel (facultatif) :

Nom de la M�re (lettres moul�es)

Adresse (si diff�rente)

Ville :��������������������������������������� province :��������������������������������� code postal :

(m�re) t�l�phone maison :���������������������� travail :���������������������� cellulaire :

(m�re) adresse courriel (facultatif) :

Personnes � contacter en cas d�urgence

Nom :�������������������������������������������� Lien avec le participant :����������������� t�l�phone :

Nom :�������������������������������������������� Lien avec le participant :����������������� t�l�phone :

Exp�rience �questre (ex :jamais de contact, a beaucoup mont� auparavant, niveau certificat�)

Sant�

Allergies alimentaires :

Allergies� abeilles������������������������ pollen��������������������� chat

autres(expliquer)

État physique g�n�ral, a-t-il des difficult�s � faire certaines activit�s, pr�ciser

A-t-il des maladies, si oui lesquelles :

M�dication doit �tre inscrite ici et autoris�e par la signature d�un parent (m�me aspirine, ibuprof�ne, ac�taminoph�ne etc) Elle sera mise sous cl� au camp. Le participant devra �tre capable de le prendre lui-m�me sous notre surveillance.

M�dication :

Signature :

Commentaires

N.B :Tout participant devra se conformer aux r�gles de civisme du camp,

������������������ sinon il devra� retourner avec ses parents � la maison.

Signature du parent:

Date :

Comment avez-vous entendu parler de notre camp ?